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TOMADOR · DATOS PERSONALES
 
Nombre y Apellidos
N.I.F. Estado Civil
Domicilio Código Postal
 
PROPIETARIO - DATOS PERSONALES
 
Nombre y Apellidos
N.I.F. Estado Civil
Domicilio Código Postal
 
DATOS ESPECIALES
 
El conductor y propietario, ¿es la misma persona? No
¿Quién el el propietario? Empresa Particular
 
Conductor habitual
Sexo Hombre Mujer  
N.I.F. Estado Civil

Fecha Nacimiento

Fecha de Carnet
       
2º Conductor
Sexo Hombre Mujer  
N.I.F. Estado Civil

Fecha Nacimiento

Fecha de Carnet
     
VEHÍCULO
 
Tipo Otros
Marca Modelo
Cilindrada CV
 
IMPORTANTE: Para poder cotizarle su vehículo, es imprescindible que nos indique exactamente los datos solicitados característicos de su vehículo.
 
Combustible Matrícula
Puertas Provincia Circulación
Acesorios Musicales Valor
Acesorios No Musicales Valor
Fecha 1ª Matric. Fecha Adquisición
Uso                  
Garaje Nocturno Diurno
Alarma No
Km. Actuales Km. Anuales
Bonificación %
 
Para poder aplicarle la bonificación que dispone actualmente, rogamos nos indique los siguientes datos de su póliza actual:
 
Compañía actual
Matrícula
Nº de póliza
Fecha de alta
de la póliza
 
Garantías
Terceros
Terceros + Lunas
Terceros + Lunas + Robo e Incencio
Terceros + Lunas + Robo e Incencio + Todo Riesgo sin franquicia
Terceros + Lunas + Robo e Incencio + Todo Riesgo con franquicia
 
Franquicia de 180 € 300€ 600 € Otra
 
Observaciones
 
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Email
Fax
 
 
FBA Asesores Correduría de Seguros, S.L. Avda. San Jorge nº 90 44500 ANDORRA (TE) Tel. 978-880022 Fax: 978-880542  
Pza. Ayuntamiento nº 13 1º 44760 UTRILLAS (TE) Tel. y Fax: 978-757548  
COLEGIO DE MEDIADORES DE SEGUROS TITULADOS DE ZARAGOZA