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TOMADOR · DATOS PERSONALES


Nombre y Apellidos
N.I.F.		Estado Civil
Domicilio		Código Postal

PROPIETARIO - DATOS PERSONALES


Nombre y Apellidos
N.I.F.		Estado Civil
Domicilio		Código Postal

DATOS ESPECIALES

El conductor y propietario, ¿es la misma persona?

Sí No

¿Quién el el propietario?

Empresa Particular

Conductor habitual

Sexo

Hombre Mujer

N.I.F.

Estado Civil

Fecha Nacimiento

Fecha de Carnet

2º Conductor

Sexo

Hombre Mujer

N.I.F.

Estado Civil

Fecha Nacimiento

Fecha de Carnet

VEHÍCULO


Tipo		Otros
Marca		Modelo
Cilindrada		CV

IMPORTANTE: Para poder cotizarle su vehículo, es imprescindible que nos indique exactamente los datos solicitados característicos de su vehículo.

Combustible		Matrícula
Puertas		Provincia Circulación
Acesorios Musicales			Valor €
Acesorios No Musicales			Valor €
Fecha 1ª Matric.		Fecha Adquisición
Uso		Garaje	Nocturno Diurno
Alarma	Sí No
Km. Actuales		Km. Anuales
Bonificación %

Para poder aplicarle la bonificación que dispone actualmente, rogamos nos indique los siguientes datos de su póliza actual:

Compañía actual
Matrícula
Nº de póliza
Fecha de alta de la póliza

Garantías
Terceros
Terceros + Lunas
Terceros + Lunas + Robo e Incencio
Terceros + Lunas + Robo e Incencio + Todo Riesgo sin franquicia
Terceros + Lunas + Robo e Incencio + Todo Riesgo con franquicia

Franquicia de	180 € 300€ 600 € Otra €

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